VACCINATION DES PERSONNES IMMUNODEPRIME

1. présentation succincte de l’étude des estimations de couvertures vaccinales (grippe et pneumocoque) des patients immunodéprimés et des patients porteurs de maladie chronique

Méthodologie : Monsieur David Verloop présente la méthodologie de l’étude de l’estimation des couvertures vaccinales d’après l’exploitation des produits de facturations et de remboursements des vaccins, des antibiotiques dans le système national des données de santé.

Résultats de l’enquête : voir diaporama
Par spécialité et typologie de populations

1. PATIENT IMMUNODÉPRIMÉ
o Patient traité par chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne
o Patient asplénique ou hyposplénique
o Patient traité par immunosuppresseurs
o Patient transplanté
o Patient vivant avec le VIH
o Patient présentant un déficit immunitaire héréditaire (DIH en lymphocyte B, T et en facteur du complément (étude pressentie)
Voir tableau

2. PATIENT PORTEUR D’UNE MALADIE CHRONIQUE
o Patient diabétique
o Patient présentant une maladie cardiovasculaire
o Patient présentant une hémopathie avec ou sans greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) : un complément d’études est souhaité par le groupe pour répertorier la population greffée de cellules souches et les estimations de couvertures vaccinales
o Patient présentant une hépatopathie (nc)
o Patient présentant une maladie neurologique ou neuromusculaire
o Patient présentant une maladie rénale chronique
o Patient présentant une maladie respiratoire
Voir Tableau

2. Discussions autour des patients

Sur les estimations de l’enquête

Les estimations (et non pas taux) de couvertures vaccinales antigrippales et contre le pneumocoque semblent sous-évaluées. Les patients peuvent être vaccinés dans certains services spécialisés comme l’hématologie, l’oncologie…de ce fait la vaccination peut échapper au codage.
Les spécialistes en cardiologie, neurologie et médecine interne ne sont pas étonnés des faibles estimations de couvertures. Un climat de défiance persiste encore.

Différents points de discussion

Vaccination chez les cardiaques
La vaccination contre la grippe (VAG) chez les malades est augmentée lorsque les personnes sont âgées de plus de 65 ans exemple avec les patients avec la maladie de Horton.
La vaccination contre le pneumocoque a connu des problèmes d’approvisionnement et n’est pas rentrée dans les pratiques.

Le point de vue des enseignants (département de médecine générale)
Sur l’historique des vaccinations
L’interrogatoire du patient en milieu spécialisé est parfois difficile et ne permet pas de connaitre l’antériorité des vaccins : les logiciels des médecins généralistes permet en quelques clics de fournir un document imprimable précisant les injections réalisées et faciliter la consultation spécialisée.

Voir la publication dans PLoS One de l’essai thérapeutique que nous avons réalisé en médecine générale chez 10 597 patients sur la promotion de la vaccination grippale en salle d’attente de médecine générale. Une revue de bibliographie sur les différents vecteurs de promotion en salle d’attente est en instance d’être publié dans l’European Journal of General Practice.

Les affiches ou flyers peuvent être oubliés ; les messages sur les écrans permet d’augmenter les connaissances mais sans changement de comportement
BLUETOOTH & WIFI MARKETING Les messages sur smartphones semblent plus prometteurs
Les serious games ont aussi le vent en poupe dans le champ de la santé : http://www.serious-game.fr/

 Le point de vue de l’urps infirmier

Sont soulevés certaines situations ou le patient doit avancer les frais d’actes infirmiers.
Le bon de prise en charge est perdu, la prescription est égarée…
L’URPS infirmiers a édité une fiche….voir en pièce jointe

Le point de vue du rhumatologue

Une pathologie non « exonérante » : Le rhumatisme psoriasique n’est pas repris dans la liste des LD30.
Le méthotrexate n’a pas été recherché comme traceur car il est le moins immunosuppresseur.

Le point de vue du neurologue

Pour les patients porteurs de SEP : réticence encore présente avec la vaccination contre l’hépatite B
Il y a lieu d’augmenter les connaissances des médecins
La vaccination contre la grippe (VAG) est faible : la culture de la vaccination chez les neurologues est en cours avec les biothérapies.
Des travaux sont en cours à la société française de neurologie sur la vaccination au sens large.

               Le point de vue du gastroentérologue

Défaut de dialogue entre le spécialiste d’organe et le spécialiste de médecine générale
Un vrai sujet : Améliorer le lien hôpital médecine de ville pour les vaccinations

    Le point de vue en hématologie

les patients greffés sont tous vaccinés et méritent d’être retrouvés dans le système national des données de santé (base de l’assurance Maladie) grâce aux codages spécifiques qui seront communiqués à l’ARS.

Sur les Patients porteurs du VIH

Les personnes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral développent progressivement une altération de leur immunité, dont le fait le plus marquant est une profonde lymphopénie T CD4+. De ce fait, elles présentent une sensibilité accrue à de nombreuses infections, et ce d’autant plus que la lymphopénie est profonde. Pour certaines de ces infections, il existe une prévention par la vaccination (pneumocoque, varicelle et grippe notamment). Ces personnes sont également à risque plus élevé d’autres infections transmissibles lors de rapports sexuels (virus de l’hépatite B et de l’hépatite A, papillomavirus) et de leurs complications, pour lesquelles il existe également une prévention vaccinale.
Pour les autres maladies à prévention vaccinale (tétanos, etc.), le risque est identique à celui couru par la population générale (en dehors de la tuberculose).
De manière générale, concernant la vaccination de ces personnes, certains éléments doivent être pris en compte :

• la réponse immunitaire est moins bonne que celle des personnes non infectées, en particulier lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 500/mm³, et a fortiori à 200/mm³, et/ou lorsque la charge virale VIH plasmatique est détectable. On recommande donc d’administrer les vaccins chez les patients dont les CD4 sont supérieurs à 200/mm3 et dont la charge virale est indétectable (sauf pour le vaccin contre la grippe saisonnière). La durée de la protection peut être plus courte que dans la population générale ;

• l’administration d’un vaccin non vivant n’est jamais délétère si les lymphocytes T CD4 sont supérieurs à 200/mm³ (il a été évoqué que cela pourrait entraîner une augmentation transitoire et limitée de la charge virale, mais sans conséquence clinique péjorative) ;

• le BCG et le vaccin contre le zona sont contre-indiqués, quel que soit le taux de lymphocytes T CD4 ;

• les autres vaccins vivants atténués sont contre-indiqués tant que le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm³ (comme dans toutes les situations de déficit de l’immunité cellulaire).

Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le

VIH : vaccins vivants atténués. Télécharger et imprimer le tableau

Tableau des recommandations vaccinales chez les personnes infectées par le

VIH : vaccins inactivés. Télécharger et imprimer le tableau

Vaccinations contre le pneumocoque

Recommandé chez toutes les personnes. Une dose de vaccin 13-valent suivie d’une dose de vaccin 23-valent au moins deux mois après.

Recommandé chez les personnes porteuses d’une maladie prédisposant à la survenue d’infections invasives à pneumocoque : maladie du cœur, insuffisance cardiaque ; insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème, asthme sévère, mucoviscidose ; insuffisance rénale ; maladie chronique du foie ; diabète ; brèche ostéoméningée, implant cochléaire ou can

La promotion vaccinale est faite en RCP ou par le pharmacien clinique lors des entretiens.

Le point de vue du pneumologue

Toutes les personnes asthmatiques sont censées être vaccinées contre la grippe.
Le statut vaccinal pourrait être précisé dans les courriers spécialisés.

Le point de vue néphrologique

Dialysés, greffés et insuffisance rénale chronique
Les professionnels de santé et les associations sont très impliqués dans la promotion vaccinale.

Le point de vue du pharmacien

Pharmacien d’officine : promotion des vaccins recommandés grippe et pneumocoque
Pharmacien des établissements (PUI) : conciliation médicamenteuse, inventaire des vaccins réalisés.

Le point de vue de France Assos Santé (FAS)

France Assos Santé est le nom choisi par l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé afin de faire connaître son action comme organisation de référence pour représenter les patients et les usagers du système de santé et défendre leurs intérêts. Forte d’une mission officiellement reconnue par son inscription dans le code de la santé publique via la loi du 26 janvier 2016, France Assos Santé a été créée en mars 2017 à l’initiative de 72 associations nationales fondatrices, en s’inscrivant dans la continuité d’une mobilisation de plus de 20 ans pour construire et faire reconnaître une représentation des usagers inter associative forte. Notre volonté est ainsi de permettre que s’exprime la vision des usagers sur les problématiques de santé qui les concernent au premier chef, par une voie puissante, audible et faisant la synthèse des différentes sensibilités afin de toujours viser au plus juste de l’intérêt commun.

Questions

Quelles sont les contre-indications de la vaccination antigrippale ?

Un proche s’est fait vacciner l’an dernier et il a eu quand même eu la grippe. Comment peut-on dire que ce vaccin est efficace ?

Quelles sont les contre-indications de la vaccination antigrippale ?

Réponse des infectiologues :

Le vaccin antigrippal est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité avérée aux substances actives, à l’un des excipients, aux œufs, aux protéines de poulet, aux substances présentes à l’état de traces, tels certains antibiotiques.
La vaccination doit être différée en cas de maladie fébrile ou d’infection aiguë.

Un proche s’est fait vacciner l’an dernier et il a eu quand même eu la grippe. Comment peut-on dire que ce vaccin est efficace ?

Réponse des infectiologues :

Pour affirmer une vraie grippe, il faut la réalisation d’un test prouvant que la maladie était bien due à ce virus. En effet, les très nombreux virus respiratoires qui circulent en même temps que les virus grippaux peuvent entraîner des infections respiratoires fébriles pouvant évoquer la grippe. Elles sont difficiles à différentier de la grippe en l’absence de prélèvement. Toutefois, il existe des échecs de la vaccination, quand le virus grippal circulant mute et diffère du virus contenu dans le vaccin. D’une manière générale, les personnes vaccinées qui pensent avoir eu la grippe ont en réalité présenté une infection liée à un autre virus.

Dans le contexte actuel que l’ennemi n’est pas le vaccin mais le virus ;
Se vacciner contre la grippe afin de ne pas contribuer à sa dissémination au sein des populations à risque et renouveler régulièrement cette vaccination notamment en raison de la variation antigénique des virus.

OÙ TROUVER L’INFORMATION SUR LES CONTRE-INDICATIONS À UNE VACCINATION ?

Les véritables contre-indications aux vaccinations sont exceptionnelles. Les textes d’autorisation de mise sur le marché (AMM) des vaccins comportent les contre-indications et sont régulièrement mis à jour, par exemple dans le Répertoire des spécialités pharmaceutiques sur le site de l’ANSM; dans la Base de données publique des médicaments.
Par ailleurs, les recommandations vaccinales sont régulièrement réévaluées et inscrites dans le calendrier vaccinal publié par le ministère chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé. Ce calendrier constitue donc la référence actualisée à laquelle les médecins doivent se rapporter avant de procéder à toute vaccination.

DANS QUELS CAS UN MÉDECIN PEUT-IL FOURNIR UN CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION À LA VACCINATION ?

L’état de santé ou des circonstances très particulières liées à une pathologie familiale permet au médecin de rédiger un certificat de contre-indication médicale reconnue à la vaccination.

Ce certificat doit obligatoirement cibler une vaccination particulière. Il ne peut viser toutes les vaccinations, qu’elles soient obligatoires ou recommandées. Par ailleurs, le médecin devra toujours être à même de justifier cette non-vaccination. Une contre-expertise peut en effet être réalisée.
Source CNOM AVRIL 2017 : https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnomvaccination.pdf

Le point de vue de l’Assurance Maladie

Les représentants ont bien entendu la nécessité de mettre à disposition le bon de prise en charge de la vaccination antigrippale CERFA pour les spécialistes d’org

Le point de vue du CPIAS HDF

1. Les taux de couvertures vaccinales des professionnels de santé, dans un climat de défiance, sont insuffisants pour certaines valences comme la grippe, la rougeole, la coqueluche et la varicelle.

En effet, une enquête téléphonique menée par Santé publique France en 2011 montre que parmi tous les professionnels de santé confondus le taux de couverture vaccinale est de 28 % contre 34 % en 2010.

Par ailleurs, une seconde enquête sur les attitudes et pratiques des médecins généralistes menée (DREES, 2015) établit à 72% la couverture vaccinale de ces médecins généralistes en 2013.

Il est a noté que le risque infectieux est très grave pour les femmes enceintes et les nourrissons.

o En Etablissements de santé de l’ex-Picardie (Z. Kadi, Arlin Picardie, 2013)

le taux de couverture vaccinale est de 22 % pour les professionnels avec une variabilité selon la profession : médecins (61 %), cadres (50 %), IDE (22 %), AS (17 %).

o Chez les professionnels de santé libéraux de l’ex-NPdC (S. Blondel, thèse de médecine générale, 2015)

le taux de couverture vaccinale est de 39 %.
Là encore il existe une variation selon la profession est observée : médecins (68 %), IDE (42 %), kinés (12 %).

o Etudes interrégionales Cclin-Arlin sur les campagnes de vaccination antigrippale des établissements de santé montrent une couverture vaccinale de 22% en ex-NPdC et de 18% en ex-Picardie (2014-2015).

Le point de vue commun médecins pharmaciens associations

Le « spécialiste d’organe » pourrait rédiger la prescription des vaccins recommandés par l’HAS, il proposerait la vaccination au patient et insisterait sur ses bienfaits ; la vaccination est alors réalisée par les professionnels de premier recours. Le rôle du pharmacien est aussi prépondérant et déterminant pour parler des bienfaits et aussi aborder la promotion vaccinale de l’entourage de la personne immunodéprimée.

2. Les campagnes de vaccination antigrippale en EHPAD

Une boite à outils grippe :  https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/comment-se-faire-vacciner

Propositions d’une feuille de route

« Vaccinations des patients porteurs de maladie chronique et des personnes immunodéprimées »

Objectif Général :

Augmenter la couverture vaccinale des patients immunodéprimées (et de leur entourage) et celle des professionnels qui les soignent.
Objectifs Spécifiques
• Promouvoir la mise à jour des vaccinations contre les maladies transmissibles (notamment grippe, coqueluche, rougeole, varicelle) des professionnels des champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux
• Promouvoir l’ensemble des vaccinations au regard des recommandations de l’HAS des patients et de leur entourage

Principales vaccinations concernées :

Les vaccinations obligatoires ou recommandées via le calendrier vaccinal en vigueur : contre la Grippe, le Pneumocoque, la Coqueluche, l’Haemophilus influenzae b, le Méningocoque type B, le Méningocoque type C, le Méningocoque A, C, Y, W, l’hépatite B, la Diphtérie, le Tétanos, la Poliomyélite

Publics cibles :

– Professionnels de santé : médecins, pharmaciens, infirmiers
– Professionnels de la santé : aides-soignants, professionnels dont ingénieurs, techniciens, agents autour du patient
– Les patients porteurs de maladie chronique (diabète, maladie cardiovasculaire, rénale chronique, respiratoire, …)
– Les patients immunodéprimés
o les patients traités par chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne
o les patients transplantés d’organe solide ou en attente de transplantation
o les patients traités par immunosuppresseurs, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique
o les patients aspléniques ou hypo spléniques
o personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
o patients greffés de cellules souches hématopoïétiques (CSH)

– L’entourage des patients porteurs de maladie chronique
– L’entourage des patients immunodéprimés : parents, fratrie, enfants, y compris adolescents et jeunes adultes
– Les associations d’usagers ou de patients

Objectifs opérationnels

 Action de promotion de la vaccination tant pour les professionnels que pour les patients et de leur entourage : information communication sensibilisation formation
 Réalisation de séances de vaccinations

Op 1 En direction des professionnels

1.1 . Sensibiliser les professionnels à la nécessité de se mettre à jour de leur propre vaccination dans le cadre d’une double protection individuelle et collective
– Via les directions des établissements ou services, incitées par l’ARS
– Via les URPS
– Via la DIRECCTE, leurs services de santé au travail pour les ES privés
– les SST des établissements de santé publics
– Via l’expertise des centres de vaccinations
– Via la lettre d’information de l’assurance maladie vers les professionnels de santé libéraux avec un coupon de prise en charge du vaccin antigrippal
– En outillant les directions des établissements afin de sensibiliser les CHSCT (qui devraient être concernés par le risque infectieux lié aux soins des professionnels)

1.2 . Accompagner la montée en compétences des professionnels de santé et développer leurs pratiques en matière de vaccination pour la population générale et les populations ciblées via des dispositifs d’accompagnement spécifiques :
– Développer la collaboration entre « spécialistes d’organe » et spécialistes en Médecine Générale,
– Réaliser des argumentaires facilitant le colloque singulier,
– Mettre à disposition le formulaire ou cerfa de prise en charge par l’Assurance Maladie du vaccin contre la grippe (format électronique) dans les consultations externes des établissements de santé,
– Préciser les bienfaits de la vaccination dans tous les courriers spécialisés (« texte automatisé »),
– Rédiger l’ordonnance type précisant les vaccins recommandés selon la pathologie avec réalisation de la vaccination par le médecin traitant.

1.3. Relayer auprès des professionnels les campagnes de promotion de la vaccination et les référentiels de bonnes pratiques publiés par SPF et l’HAS.
Le site de références d’informations fiables : « vaccination info service.fr » espace PRO

Op 2. En direction des patients

Identifier les leviers ou moments clés dans le parcours de santé pour promouvoir la vaccination des patients et de leur entourage

– dans le cadre des consultations du suivi de la pathologie par le médecin de premier recours,
– dans le cadre des prises en charge spécialisées ou d’hospitalisations, de programmes d’ETP
– dans le cadre des entretiens ou consultations de conciliation médicamenteuse avec les pharmaciens,
– lors d’une rencontre et avec l’appui des associations d’usagers ou de patients pour relayer les bienfaits et l’intérêt de la mise à jour des vaccinations auprès de leurs adhérents ou internautes.

Site des recommandations de l’HAS

http://professionnels.vaccination-info-service.fr/Recommandations-vaccinales-specifiques/Patient-porteur-d-une-maladie-chronique/Patient-presentant-une-maladie-renale-chronique