Spondylarthrite sans sacro-iliite radiologique : un problème toujours actuel

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Last modified: 01/19/2008 09:43 PM

Daniel Wendling

Service de rhumatologie, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon, France

Adresse e-mail : daniel.wendling@ufc-chu.univ-fcomte.fr

(D. Wendling).

Reçu le 6 mars 2006 ; accepté le 25 avril 2006

Disponible sur internet le 15 septembre 2006

Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1280 -1282

Ankylosing spondylitis without radiological sacroiliitis: a (re)current problem

Mots clés : Spondylarthrite ; Sacro-iliaque ; Imagerie ; Diagnostic

Keywords: Ankylosing spondylitis; Sacroiliac joint; Imaging; Diagnosis

Il peut paraître iconoclaste de vouloir parler de spondylarthrite sans sacro-iliite, tant l’atteinte inflammatoire des articulations sacroiliaques

est caractéristique de cette affection et en représente la signature anatomo-iconographique. Si elle peut être évoquée

cliniquement, l’atteinte sacroiliaque est affirmée essentiellement par les éléments d’imagerie, la sacro-iliite radiologique (stade supérieur

ou égal à 2 bilatérale ou supérieur ou égal à 3 unilatérale) fait partie des différents systèmes actuellement disponibles de classification de

la spondylarthrite ankylosante (critères de New York modifiés [1] où elle apparaît nécessaire), et des critères de spondylarthropathies

[2,3] pour lesquels le diagnostic peut être retenu en l’absence de cet élément, devant la présence d’autres caractéristiques.

L’atteinte sacro-iliaque n’est pas seulement un élément de diagnostic et de classification, mais c’est aussi un élément de la physiopathologie

inflammatoire de la maladie. Ainsi, Braun et al. [4] ont démontré sur des biopsies d’articulations sacroiliaques la production locale de cytokines

pro-inflammatoires, en particulier de TNF alpha.

Bollow et al. [5], sur 32 patients atteints de spondylarthropathies, ont évalué à partir de biopsies sacro-iliaques

la corrélation des résultats avec ceux de l’IRM.

Ils ont ainsi démontré que les lymphocytes T et les macrophages étaient les populations cellulaires prédominantes dans les sacro-iliites

récentes et actives de spondylarthropathies, avec une corrélation entre cette cellularité et le rehaussement articulaire après injection

de gadolinium.

1. Les formes « préradiologiques »

En première analyse, les formes sans atteinte radiologique sacro-iliaque pourraient représenter des stades relativement précoces de la

maladie. On sait que les modifications radiologiques sont longues à se manifester. Mau et al. [6] ont évalué l’évolution à dix ans des

images radiographiques de 88 patients avec spondylarthrite axiale avec des sacro-iliaques normales ou suspectes. L’ancienneté des

symptômes, à l’entrée de l’étude, est de 8 ± 7 ans. Cinquante-quatre patients sont revus à dix ans : 32 (59 % des 54, 36 % des 88

patients initiaux) ont à ce recul une spondylarthrite définie avec sacro-iliite de grade supérieur ou égal à 2. Chez 12 patients sur 54 la

spondylarthrite peut être éliminée. Pour les dix patients restants, six ont une spondylarthrite possible, et quatre une spondylarthropathie

indifférenciée. Les signes radiographiques de sacro-iliite devenaient évidents après au moins 9 ± 6 ans, et de l’atteinte rachidienne après

11 ± 6 ans de durée moyenne des symptômes. L’évolution des spondylarthropathies indifférenciées, analysée par Sampaio-Barros [7]

chez 68 patients d’ancienneté moyenne de la maladie de cinq ans, sans atteinte sacroiliaque, avec un suivi de deux ans, s’est faite vers

une spondylarthropathie indifférenciée dans 75 % des cas, une rémission dans 13 % et une spondylarthropathie définie dans 12 % des

cas (spondylarthrite ankylosante 10 %, rhumatisme psoriasique 2 %). Ainsi, l’évolution des spondylarthropathies indifférenciées est très

variable, et seule une minorité évolue vers une spondylarthrite définie avec atteinte radiologique sacroiliaque.

Cependant, l’existence de modifications mineures des articulations sacro-iliaques (stade 1) représente un facteur pronostique de

l’évolution ultérieure vers une spondylarthrite. Huerta- Sil [8] a pu suivre, pendant trois à cinq ans, 50 patients atteints de

spondylarthropathies indifférenciées. À l’entrée dans l’étude, l’ancienneté de la maladie est 5,4 ± 5,7 ans, plus de 90 % des patients

avec une forme axiale et périphérique, 38 % avec une sacro-iliite, ne permettant cependant pas le diagnostic de spondylarthrite. À la

dernière évaluation, 42 % des patients étaient classés en spondylarthrite selon les critères de New York. En analyse multivariée, deux

facteurs pronostiques sont identifiés : l’uvéite OR : 19,25 [IC 95 % : 1,72–214] ; p = 0,001, et une sacro-iliite de stade 1 bilatérale : OR

11,18 [2,59–48,16] ; p = 0,001.

2. Spondylarthrite sans sacro-iliite radiologique

Cette éventualité avait été envisagée, dès 1961, par de Seze et Lequesne [9] qui avaient proposé des critères de diagnostic clinique

adaptés à cette situation. En 1979, Calin [10] rapporte une observation d’un patient de 75 ans, avec lombalgies raideur et limitation de

mobilité rachidienne de longue date, et avec radiologiquement une ankylose rachidienne et des articulations sacro-iliaques normales.

En 1985, Khan et al. [11], à partir de deux études familiales de parents de sujets atteints de spondylarthrite HLA B 27 positive,

individualisent des patients avec les symptômes cliniques de la maladie, mais sans atteinte radiologique de l’articulation sacro-iliaque.

Neuf cas B 27 positifs (quatre femmes) sur cent parents de 30 spondylarthrites B 27 positives (étude de Cleveland), et 13 cas (12

femmes) sur 101 parents de 20 spondylarthrites B 27 positives (étude de Leiden) sont ainsi retrouvés. La prédominance féminine (16 sur

21 cas) est signalée par les auteurs. Le suivi de certains patients, de plus de six ans, n’a pas révélé d’évolution vers une sacro-iliite. Dans

une étude épidémiologique norvégienne, Gran et al. [12] ont adressé un questionnaire (recherchant l’existence de rachialgies) à 21 329

sujets entre 20 et 54 ans et ont obtenu 14 529 réponses dont 2907 rapportaient douleur et/ou raideur rachidiennes. Parmi ces derniers,

un échantillon représentatif de 806 sujets s’est vu proposer la participation à l’étude. 375 patients ont bénéficié d’un examen clinique et

radiologique. Sept d’entre eux (six hommes) avaient des modifications radiologiques lombaires typiques de spondylarthrite sans atteinte

radiologique sacro-iliaque. Vingt-sept cas de spondylarthrite définie ont été trouvés. Il n’a pas été mis en évidence de différence

significative en termes d’âge moyen (44 versus 42 ans) ou d’ancienneté des symptômes (17 versus 18 ans) ou de fréquence du groupe

HLA B 27 entre ces deux groupes.

3. L’IRM apporte une dimension nouvelle au débat

Cette technique a démontré sa supériorité par rapport à la radiographie conventionnelle dans la détection de sacro-iliite, en particulier

dans les formes récentes, à radiographie normale [13–15] par la mise en évidence de la composante inflammatoire de l’atteinte

articulaire qui précède les modifications structurales, ces dernières étant appréhendées par imagerie à rayons X [16]. La scintigraphie

osseuse, d’interprétation difficile dans cette localisation, ne permet pas la distinction entre inflammation et remodelage osseux structural

et n’a donc pas de place dans cette discussion. Pour Oostveen et al. [17], une sacro-iliite de grade supérieur ou égal à 2 en IRM a une

valeur prédictive positive de 60 % de développement d’une sacroiliite de grade supérieur ou égal à 2 en radiographie standard après

trois ans d’évolution (sensibilité 85 %, spécificité 47 %). Cependant cette évolution n’est pas obligatoire, suggérant la possibilité de

formes abortives de sacro-iliites IRM.

L’IRM peut donc représenter une aide en particulier dans les formes précoces de la maladie, mais ne résout pas tout, son utilisation

pratique courante supposant au préalable une uniformisation et une standardisation des procédures, ces éléments faisant l’objet

actuellement d’un groupe de travail de l’OMERACT. Cependant, dès à présent, certains auteurs proposent l’IRM sacro-iliaque comme outil

d’un arbre décisionnel de diagnostic précoce en cas de rachialgies inflammatoires à radiographie normale [18,19].

Il apparaît donc que la situation d’une spondylarthrite sans atteinte sacro-iliaque en imagerie existe réellement et bien sûr dans les

formes récentes de la maladie (mais il faut rappeler la difficulté de dater avec précision l’ancienneté de la maladie et la date des premiers

symptômes) [20] ; mais il ne faudrait pas limiter cette situation aux seules formes dites « préradiologiques », la fréquence de

spondylarthrite sans atteinte sacro-iliaque étant estimée à 5 % [21].

Ces considérations illustrent la nécessité de disposer des critères de diagnostic utilisables à un stade précoce, pouvant s’affranchir du

critère structural (radiologique), à l’instar de ce qui est utilisé en pratique courante dans la polyarthrite rhumatoïde, [20] et peut-être de

revoir les critères de classification et de nosologie, incluant le concept de spondylarthrite indifférenciée et de spondylarthrite axiale

[22,23].

L’absence d’atteinte sacro-iliaque en imagerie ne doit pas être un obstacle au diagnostic précoce, si l’on veut appliquer à la

spondylarthrite le même concept thérapeutique qu’à la polyarthrite, dans la mesure où l’on dispose maintenant de thérapeutiques

efficaces sur le plan clinique et peut-être structural. Les recommandations de la Société française de rhumatologie prennent en compte,

en l’absence de sacro-iliite radiologique, la mise en évidence d’une inflammation objectivée par IRM [24]. Dans cette optique, le clinicien

aura à se positionner entre deux extrêmes, d’un côté la nécessité d’un diagnostic précoce (où la radiologie peut être prise en défaut), et

d’un autre côté un diagnostic de certitude que permet l’imagerie. Cette réflexion alimente les travaux et projets du groupe ASAS

(Assessment in Ankylosing Spondylitis), et ces différentes questions pourraient trouver réponse dans l’exploitation des

données des différentes cohortes de formes récentes de spondylarthrite, existantes ou en cours de constitution.

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Daniel Wendling

Service de rhumatologie, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon, France

Adresse e-mail : daniel.wendling@ufc-chu.univ-fcomte.fr

(D. Wendling).

Reçu le 6 mars 2006 ; accepté le 25 avril 2006

Disponible sur internet le 15 septembre 2006